Ο Covid και τα επαναστοχευμένα φάρμακα

Πριν από μήνες, όταν ακόμα τα δεδομένα για τον εμβολιασμό δεν ήταν διαθέσιμα, ο εμβολιασμός ήταν μια εύλογη επιλογή, παρά τις επίσης εύλογες ανησυχίες ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτών των φαρμάκων νέας τεχνολογίας. Προσωπικά εμβολιάσθηκα, κρίνοντας τότε τα πιθανά οφέλη ως υπέρτερα των πιθανών κινδύνων. Κατανοούσα όμως και την διστακτικότητα όσων δεν επιθυμούσαν να λάβουν τα συγκεκριμένα εμβόλια, παρότι δεν την συμμεριζόμουν (βλ. “Υποχρεωτικοί εμβολιασμοί: Γιατί πολλοί πολίτες αντιδρούν”, 24/8/2021).

Όσον αφορά στην μείωση της θνητότητας σε γηρασμένους πληθυσμούς, όπως αυτός της Ελλάδας, η αποτελεσματικότητα των εμβολίων συνεχίζει να διαφαίνεται στα δεδομένα και μας αφήνει να συμπεράνουμε ότι ο εμβολιασμός παραμένει χρήσιμος, ιδίως για μεσήλικες και ηλικιωμένους. Αυτό το συμπέρασμα ενισχύεται έτι περαιτέρω ελλείψει άλλων αποτελεσματικών και ευρέως διαθέσιμων προφυλακτικών ή συμπτωματικών αγωγών. Θα ήταν ευχής έργον τα εμβόλια που διαθέτουμε να αποτελούν το τέλειο όπλο και κατά της μετάδοσης του κορονοϊού. Όμως από τα διαθέσιμα στατιστικά δεδομένα αυτό δεν προκύπτει.

Δεν εξηγείται άλλωστε το πώς σε χώρες με 90% ποσοστά εμβολιασμού, το 10% των ανεμβολίαστων είναι υπαίτιο για τις παρατηρούμενες επιδημικές εξάρσεις. Πράγματι, έρευνα του αμερικανικού CDC σε δείγματα που συνελέγησαν τον Ιούλιο του 2021 σε επιδημική έξαρση σε θέρετρο της Μασαχουσέτης κατά το κύμα της μετάλλαξης δέλτα, έδειξε ότι ο εμβολιασμός δεν σταματούσε ούτε την μόλυνση ούτε την μετάδοση, άρα ούτε και την πιθανότητα μεταλλάξεων (Morbidity and Mortality Weekly Report, 2021, 70, 1059-1062).

Σε πιο πρόσφατη μελέτη υπό την καθοδήγηση του Πανεπιστημίου της Οξφόρδης, διαπιστώνεται ότι αν και ο εμβολιασμός προσέφερε μείωση του ιικού φορτίου και της μεταδοτικότητας στην μετάλλαξη άλφα, αυτή η αποτελεσματικότητα ήταν μικρή ως προς την μετάλλαξη δέλτα (New Engl. J. Med., 5/1/2022). Κρίσιμο ερώτημα είναι η αντίστοιχη αποτελεσματικότητα έναντι της μεταδοτικότητας της μετάλλαξης όμικρον, ή άλλων που μπορεί να παρουσιασθούν μελλοντικά. Σιωπηρή αναγνώριση αυτής της πραγματικότητας, άλλωστε, αποτελεί και η συνεχιζόμενη απαίτηση της χρήσης μάσκας ακόμη και από πλήρως εμβολιασμένους.

• Συμπέρασμα: Ο συσχετισμός εμβολιασμού και ανάσχεσης της μετάδοσης είναι στην καλύτερη περίπτωση περιστασιακός, καθώς πλήρως εμβολιασμένοι μπορούν να μολυνθούν και να μεταδώσουν τον ιό.
• Επακόλουθο: Η επικοινωνιακή διαχείριση του εμβολιασμού, ειδικώς με την “Επιχείρηση Ελευθερία”, όχι μόνον προεξοφλούσε υπεραισιόδοξα αποτελέσματα, αλλά και ίσως προκάλεσε μεγαλύτερο κακό από ό,τι καλό, δίνοντας μια ψευδή αίσθηση ασφάλειας στους εμβολιασμένους και ενθαρρύνοντας παρακεκινδυνευμένες συμπεριφορές.

Ορθολογισμός και δογματισμός

Εντούτοις, τελευταία οι ανεμβολίαστοι προαλείφονται ως οι ιδανικοί αποδιοπομπαίοι τράγοι της πανδημίας. Ο Γάλλος πρόεδρος Μακρόν, σε συνέντευξή του στην Le Parisien, δήλωσε ότι «επιθυμεί πολύ να ταλαιπωρήσει τους ανεμβολίαστους» (το διαβόητο «emmerder»), λέγοντας μάλιστα ότι η ανευθυνότητά τους τους καθιστά ανάξιους για πολίτες. Στην Ελλάδα, τα σχετικά καθήκοντα για την ώρα μένουν σε μη πολιτικά πρόσωπα, όπως ο κ. Βασιλακόπουλος: «Θα περιοριστείτε μέχρι να βάλετε μυαλό». Κάποιος κυνικός θα έλεγε ότι αυτή είναι μια επιτυχέστατη επικοινωνιακή στρατηγική απόσεισης των ευθυνών του πολιτικού κόσμου για την κατάσταση του ΕΣΥ και ότι κάθε πολιτικός θα προσευχόταν να μην ολοκληρωθεί ο 100% εμβολιασμός για να έχει ένα διαθέσιμο άλλοθι.

Πράγματι, μιλάμε για «πανδημία των ανεμβολίαστων», αλλά παρότι ο ρόλος της ηλικίας και των υποκείμενων νοσημάτων είναι ξεκάθαρος, κανείς δεν την αποκαλεί “πανδημία των γέρων”, “των χοντρών”, “των καπνιστών”, ή “των αλκοολικών”. Τις δε εκκλήσεις για εμβολιασμό δεν ακολουθούν εκκλήσεις για απώλεια βάρους ή διακοπή του καπνίσματος, ούτε οι περιορισμοί πρόσβασης στα Μέσα Μαζικής Μεταφοράς, βασίζονται σε κριτήρια όπως η ηλικία ή η γενικότερη κατάσταση της υγείας.

Ο δε εμβολιασμός προτείνεται όχι απλώς ως το καλύτερο, αλλά ως το μοναδικό όπλο ανάσχεσης της μετάδοσης, με κάθε επιδημική έκρηξη να προτάσσεται ως δικαιολογία μαζικότερου εμβολιασμού, παρότι η αποτελεσματικότητά του ως προς αυτό διαπιστώνεται ελλιπής. Δηλαδή: Επειδή δεν μειώνει αρκετά την μεταδοτικότητα, εμβολιασθείτε περισσότερο!
Η στάση αυτή, όχι απλώς επιστημονική δεν μπορεί να χαρακτηρισθεί, αλλά μάλλον δογματική. Μετά την τρίτη δόση, τι; Τέταρτη; Πέμπτη; Τι έλεγε ο Αϊνστάιν για τον ορισμό της παραφροσύνης;

Ο Marco Cavaleri, επικεφαλής εμβολιαστικής στρατηγικής του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων φάνηκε να κατανοεί το αδιέξοδο αυτής της στρατηγικής, λέγοντας ότι «δεν μπορούμε να κάνουμε αναμνηστικές δόσεις κάθε τρεις-τέσσερεις μήνες», ερχόμενος να επιβεβαιώσει σχετική ανακοίνωση του ΠΟΥ της ίδιας ημέρας (11/1/2022) που αναγνώριζε την μη μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα των πολλαπλών εμβολιασμών. Ο δε κ. Βασιλακόπουλος διακηρύττει με σχεδόν θρησκευτική βεβαιότητα ότι ο εμβολιασμός με τα συγκεκριμένα εμβόλια είναι «η μοναδική λύση», ακόμη και για παιδιά, παρότι είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι δεν αποτρέπουν τις μολύνσεις, άρα και τις μεταλλάξεις, και ενώ παραδέχεται και ο ίδιος αμέσως μετά ότι οι επόμενες μεταλλάξεις θα είναι πιθανότατα λιγότερο νοσηρές.

Πρόληψη βαριάς νόσησης

Από την στιγμή που κάποιος διαγνωσθεί εργαστηριακά ως φορέας του SARS-Cov-2, εμβολιασμένος ή μη, τίθεται σε απομόνωση–και καλώς τίθεται. Όμως τί κάνει περιμένοντας; Τί προφυλακτική αγωγή συνιστά ο οικογενειακός γιατρός του για να αποτρέψει βαριά νόσηση; Βιταμίνες; Συμπληρώματα διατροφής; Γαργάρες και ρινικές πλύσεις; Κάποια φαρμακευτική αγωγή, όπως π.χ. παίρνουν ασπιρίνη όσοι κινδυνεύουν από καρδιακά ή εγκεφαλικά επεισόδια; Κατόπιν, ποια κατ’ οίκον συμπτωματική αγωγή μπορεί να συστήσει με τα πρώτα συμπτώματα; Πέραν κάποιων γενικών αγωγών που θα συνταγογραφούσε για οποιαδήποτε συνήθη ίωση (π.χ. εισπνεόμενα, βροχοδιασταλτικά, αποχρεμπτικά, παρακεταμόλη), τίποτα πιο εξειδικευμένο δεν του διατίθεται.

Ο βρετανικός NHS, ουσιαστικά καθοδηγεί τους ασθενείς στο πώς να καθίσουν ήσυχα σπίτι διακριτικά περιμένοντας την μοίρα τους. Αναμένοντας, ο μολυνθείς μπορεί αν θέλει να προσευχηθεί στην αγαπημένη του θεότητα, αλλά σε τυχόν επιδείνωση, ο οικογενειακός γιατρός τίθεται σε καθεστώς μερικής αχρηστίας. Ο αμερικανικός FDA, η καναδική κυβέρνηση και ο ΕΜΑ έχουν εγκρίνει μια χούφτα de novo φαρμάκων για κατ’ οίκον χρήση, τα οποία όμως είναι διαθέσιμα μόνον υπό ορισμένες προϋποθέσεις, σε περιορισμένες ποσότητες και όχι παγκοσμίως.

Τα molnupiravir (Lagevrio/Merck) και Paxlovid (Pfizer) είναι σε ανεπάρκεια όπως περιγράφει ρεπορτάζ του CNN, δηλαδή πρακτικώς ανύπαρκτα για πολλούς που τα έχουν ανάγκη. Θεραπείες μονοκλωνικών αντισωμάτων (Regkirona/Celltrion, Ronapreve/Roche, Xevudy/GSK) εγκρίθηκαν από τον ΕΜΑ πριν από μόλις 1-2 μήνες, οπότε είναι άγνωστο το πότε η παραγωγή τους θα φτάσει να ικανοποιήσει την ζήτηση. Και βεβαίως χορηγούνται σε νοσηλευόμενους.

Αντιθέτως, η επαναστόχευση γνωστών φαρμάκων (drug repurposing), πέρασε σε δεύτερη μοίρα παρά τα προφανή της πλεονεκτήματα: Για τέτοια επαναστοχευμένα φάρμακα υπάρχουν έτοιμες γραμμές παραγωγής, αυξάνοντας την διαθεσιμότητα, οι παρενέργειες είναι ήδη γνωστές, αυξάνοντας την ασφάλεια και συντομεύοντας τις διαδικασίες έγκρισης, ενώ το κόστος είναι συχνά μικρότερο, μειώνοντας το βάρος στους ασθενείς και στα ασφαλιστικά ταμεία. Και όμως… Οι 14.200 ασθενείς των δοκιμών Solidarity του ΠΟΥ ωχριούν μπροστά στις 30 με 60 χιλιάδες που είχαν συμμετάσχει σε κάθε μια από τις δοκιμές των νέων εμβολίων, και τα οποία ενισχύθηκαν με 12.3 δις δολάρια από την Operation Warp Speed της αμερικανικής κυβέρνησης.

Επαναστοχευμένα φάρμακα

Μέχρι στιγμής, τα μόνα επαναστοχευμένα που έχει εγκρίνει ο ΕΜΑ είναι ενέσιμα, και χορηγούνται σε ασθενείς ήδη νοσηλευόμενους με βαρέα συμπτώματα: anakinra (Kineret/Swedish Orphan Biovitrum), tocilizumab (RoActerma/Roche), καθώς και η ρεμδεσιβίρη (Veklury/Gilead). Παράλληλα ο ΠΟΥ προτείνει δεξαμεθαζόνη, αλλά για όσους βρίσκονται ήδη σε αναπνευστήρα, δηλαδή κατόπιν εορτής. Μοναδικό επαναστοχευμένο και χορηγούμενο από το στόμα είναι το baricitinib (Olumiant/Eli Lilly), το οποίο όμως είναι ακόμα υπό εξέταση.

Πρακτικώς, μοναδική διαθέσιμη επιλογή, αν το εμβόλιο δεν κάνει την δουλειά του, είναι το νοσοκομείο και ενδεχομένως ο αναπνευστήρας. Μετά από δύο ολόκληρα χρόνια που είχαμε για να εφεύρουμε αποτελεσματικές κατ’ οίκον αγωγές και να τις αναπτύξουμε στο πεδίο, μπορούμε να είμαστε ικανοποιημένοι με το παρόν επίπεδο ιατρικής πράξης, το οποίο μας γυρνάει στις πρακτικές της Σπιναλόγκα; Αν είχαμε τον χρόνο να αναπτύξουμε τόσα εμβόλια, γιατί η ανάπτυξη αγωγών προχώρησε τόσο αργά;

Επ’ αυτής ακριβώς της βάσης είχε ξεκινήσει και η συζήτηση για προφυλακτικές αγωγές με επαναστοχευμένα φάρμακα, όπως την υδροξυχλωροκίνη ή την ιβερμεκτίνη, η οποία όμως αντιμετωπίσθηκε με ανοιχτή εχθρότητα από πολλούς πολιτικούς, επιστήμονες και ΜΜΕ, ειδικώς στα κοινωνικά δίκτυα. Συχνά, αυτή η έντονη κριτική είχε βάση, όμως το θέμα δεν είναι μόνον τα συγκεκριμένα μόρια, αλλά και η επικοινωνιακή αντιμετώπισή επαναστοχευμένων φαρμάκων.

Όπως είχα γράψει και παλαιότερα, δεν έχω την παραμικρή ιδέα σχετικά με την αποτελεσματικότητά τους, αλλά το ίδιο ανίδεος αποδείχθηκε και ο κ. Μητσοτάκης που, από βήματος της Βουλής, αποκάλεσε την ιβερμεκτίνη «κτηνιατρικό φάρμακο… για αγελάδες και μοσχάρια», την στιγμή που αυτή διατίθεται εδώ και δεκαετίες για ανθρώπινη χρήση υπό διάφορες εμπορικές ονομασίες (Stromectol/MSD, Scaball/Pharmazac, Mectizan/Merck κ.ά.).

Αυτή η… μοσχαρολογία αντέγραφε την καμπάνια «δεν είστε γελάδια» του FDA, η οποία είχε βασισθεί σε αναφορά του υπουργείου Υγείας του Μισισίπι του Αυγούστου του 2021, που ήθελε το 70% των κλήσεων στο κέντρο δηλητηριάσεων να είναι για λήψη κτηνιατρικής ιβερμεκτίνης. Η καμπάνια αυτή ενισχύθηκε δημοσιογραφικά όταν ο σταθμός KFOR της Οκλαχόμα αναμετέδωσε ψευδή καταγγελία γιατρού για θαλάμους επειγόντων, δήθεν γεμάτους με θύματα δηλητηρίασης κτηνιατρικής ιβερμεκτίνης. Το ρεπορτάζ αναπαρήχθη από το Rolling Stone (και μια πλειάδα ΜΜΕ), προτού ανακληθεί όταν το νοσοκομείο την διέψευσε.

Ακόμη χειρότερα, στην αρχική αναφορά από το Κέντρο Δηλητηριάσεων του Μισισιπή, το «70% των κλήσεων» που αφορούσαν σε κτηνιατρική ιβερμεκτίνη, ήταν από ένα σύνολο… 14 κλήσεων που αφορούσαν ιβερμεκτίνη γενικά, και μόνον 2% των συνολικών. Δηλαδή 10 κλήσεις ήταν η βάση για όλο τον αστικό μύθο των δηλητηριάσεων από κτηνιατρική ιβερμεκτίνη, εξ ου και οι κατοπινές διορθώσεις από το Associated Press, την Washington Post και τον Guardian. Προς τι τέτοια επίθεση, και δη άστοχη;

Τι μέλλει γενέσθαι;

Φαίνεται, ειδικώς με την μετάλλαξη Όμικρον, ότι ο SARS-CoV-2 μετατρέπεται σταδιακά σε έναν ενδημικό ιό, ο οποίος με τις μεταλλάξεις του γίνεται πιο μεταδοτικός, αλλά λιγότερο θανατηφόρος. Αυτό μένει να αποδειχθεί, αλλά είναι βέβαιο ότι απομακρύνεται από τον ιό πάνω στον οποίο αναπτύχθηκαν τα διαθέσιμα εμβόλια, ενδεχομένως καθιστώντας τα ακόμη λιγότερο αποτελεσματικά. Συνεπώς, η στρατηγική μαζικού εμβολιασμού, των παιδιών συμπεριλαμβανομένων, σταδιακά μετατρέπεται σε δόγμα που στηρίζεται περισσότερο στην πίστη και λιγότερο στα δεδομένα.

Είναι ακόμη αρκετά νωρίς για να είμαστε βέβαιοι, αλλά θα πρέπει να ετοιμαστούμε για το ενδεχόμενο να πρέπει να ζήσουμε με αυτόν τον ιό, και αντί για την εξάλειψη να στοχεύσουμε στην διαχείριση και στην αγωγή, προφυλακτική ή συμπτωματική. Σημασία έχουν οι ανθρώπινες ζωές, και κάθε μέσον που δουλεύει πρέπει να εξετάζεται. Τα εμβόλια μας παρείχαν πολύτιμο χρόνο να προσαρμόσουμε το σύστημα υγεία μας και να αναζητήσουμε τέτοιες αγωγές, αλλά μάλλον αυτός ο χρόνος τελειώνει. Τον εκμεταλλευθήκαμε;