Πως θα ανατραπεί η ανισότητα στην υγεία

Η χρήση υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας και πρόληψης, καθώς και η χρήση υπηρεσιών από γιατρούς ειδικοτήτων, φαίνεται να εξαρτάται σημαντικά από το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο των χρηστών. Αυτό ωθεί στην παράταση και στη διεύρυνση των κοινωνικών και οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη. Πρόκειται για κατάσταση που πρέπει να ανατραπεί.

Το νέο υπόδειγμα οργάνωσης και χρηματοδότησης οφείλει να αναπτυχθεί στη βάση δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας, τα οποία απευθύνονται σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης και χρησιμοποιούν την μακρόχρονη εμπειρία και το ιδιαίτερα εκτεταμένο δίκτυο που σχηματίζουν τα Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ, τα πολυϊατρεία του ΕΟΠΥΥ και άλλες συναφείς δομές δημόσιου, κοινωνικού και ιδιωτικού κοινοπρακτικού χαρακτήρα. Στο σχήμα αυτό δύναται να συνδέεται διά συμβολαίων ο μέγιστος δυνατός αριθμός συμβεβλημένων ιατρών, ώστε να διασφαλίζεται επαρκής διαθεσιμότητα από την πλευρά της προσφοράς και να διευρύνονται οι δυνατότητες επιλογών των χρηστών.

Η αναδιάταξη των υπαρχουσών δομών γίνεται με κριτήριο το μέγεθος και τις σταθμισμένες ανάγκες του πληθυσμού αναφοράς, την ευχερή πρόσβαση και το κόστος χρόνου των πολιτών. Παράλληλα με την ισότιμη κατανομή και μεταφορά ανθρώπινων και τεχνολογικών πόρων συνιστά αναγκαία συνθήκη για την πρόοδο της μεταρρύθμισης. Η μεταρρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας οφείλει να βασίζεται στον επαναπροσανατολισμό της «φιλοσοφίας» στην υγεία, στην εισαγωγή «ελεγχόμενου (από το κράτος) ανταγωνισμού» μεταξύ των προμηθευτών και στην καθιέρωση «σφαιρικών προϋπολογισμών» σε σταθμισμένο –ως προς την τρωτότητα– πληθυσμό αναφοράς και εδαφική ενότητα.

Η εξέλιξη αυτή μπορεί να επισυμβεί με την εφαρμογή των δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας. Όπως έχει αποδειχθεί, όσο η πυκνότητα των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας αυξάνεται, η θνησιμότητα μειώνεται. Επιπλέον, περιοχές με ισχυρότερο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα για την υγεία. Ταυτόχρονα, περιοχές με μεγαλύτερο αριθμό γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας έχουν χαμηλότερη συνολική δαπάνη για την υγεία.

Η πρωτοβάθμια φροντίδα μπορεί ακόμη να διασφαλίσει καλύτερη πρόσβαση για πολίτες με χαμηλό εισόδημα, περισσότερες προληπτικές υπηρεσίες, έγκαιρη διαχείριση των προβλημάτων, καλύτερο συντονισμό για την παροχή φροντίδας, περιορισμό της περιττής φροντίδας και βελτίωση της ποιότητας.

Τα υπέρ και τα κατά

Τα κύρια χαρακτηριστικά της ολοκληρωμένης φροντίδας είναι:

• Η ελεύθερη και έγκαιρη φροντίδα πρώτης επαφής.
• Η συνεχής φροντίδα, ώστε να παρέχεται διαχρονικά μόνιμη και ομαλή φροντίδα υγείας, ανεξαρτήτως της ύπαρξης ασθένειας.
• Η συντονισμένη φροντίδα για την παροχή κατάλληλης φροντίδας στο σύνολο των αναγκών υγείας των ασθενών.
• Η πλήρης και ολοκληρωμένη φροντίδα, μέσω μιας βασικής αλλά ευρείας δέσμης υπηρεσιών υγείας.
• Η φροντίδα με επίκεντρο την οικογένεια.
• Η φροντίδα προσανατολισμένη στην κοινότητα.

Τα πλεονεκτήματά της εντοπίζονται στη δυνατότητα των καταναλωτών να εκφράσουν τις προτιμήσεις τους μέσω της άσκησης της επιλογής, ενώ παράλληλα μειώνονται οι μονοπωλιακές τάσεις που επικυριαρχούν στη νοσοκομειακή περίθαλψη και την τεχνολογική ιατρική. Το γεγονός αυτό, ωθεί προς τη βελτίωση της κατανεμητικής αποδοτικότητας. Οδηγεί τους προμηθευτές να παρέχουν τις υπηρεσίες που οι χρήστες ζητούν και ταυτόχρονα της τεχνικής αποδοτικότητας.

Κι αυτό, επειδή παρέχει στους προμηθευτές τα κατάλληλα κίνητρα, ώστε να είναι αποδοτικοί, για να αυξήσουν το μερίδιό τους στην αγορά. Έτσι, υπό την προϋπόθεση της απουσίας εμποδίων εισόδου στην αγορά, καθίσταται εφικτή η εισαγωγή νέων υπηρεσιών και διαμορφώνεται το κατάλληλο περιβάλλον για την διάχυση της καινοτομίας.

Σημειώνεται ότι, ενώ σε κεντρικά σχεδιασμένα συστήματα και αγορές η επιλογή των χρηστών είναι αρκετά περιορισμένη, οι ανώτερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες έχουν τη δυνατότητα της δημιουργίας επιλογών και διαπραγμάτευσης καλύτερων όρων. Με την εισαγωγή μηχανισμών «ημι-αγοράς» (quasi market) και με την κατάλληλη ανακατανομή των διαθέσιμων πόρων, η δυνατότητα επιλογής επεκτείνεται στο σύνολο των πολιτών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ισότητας μεταξύ των κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων.

Υπάρχουν, όμως, και μειονεκτήματα. Λόγω της εμπλοκής της ασφάλισης στην αγορά και της μεταφοράς της ευθύνης διαχείρισης και χρηματοδότησης των δαπανών από τον χρήστη στο συλλογικό αγοραστή, αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης του φαινομένου του ηθικού κινδύνου (moral hazard). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την υπερκατανάλωση υπηρεσιών και τη σπατάλη πόρων.

Οι στρεβλώσεις λόγω ανταγωνισμού

Δεδομένων των κινήτρων που αναπτύσσονται στο εσωτερικό των αγορών προς μεγιστοποίηση του κέρδους, τόσο η πλευρά της προσφοράς (προμηθευτές), όσο και η πλευρά της ζήτησης (αγοραστές), δύνανται να προβούν στην πρακτική της αντίστροφης επιλογής και της επιλογής περιπτώσεων. Τα φαινόμενα αυτά πλήττουν την «καλή» και «αποδοτική» λειτουργία του υγειονομικού συστήματος και περιορίζουν την «κυριαρχία» των καταναλωτών.

Η αγορά υπηρεσιών υγείας δεν είναι μια ομοιογενής αγορά και οι υπηρεσίες υγείας –ως προϊόν διαφορετικών παραγωγικών διαδικασιών και συντελεστών– είναι εξαιρετικά διαφοροποιημένες μεταξύ των επιπέδων φροντίδας. Αυτό σημαίνει ότι η εισαγωγή ανταγωνισμού στο σύνολό τους μπορεί να δημιουργήσει στρεβλώσεις και αντίστροφα αποτελέσματα.

Κατά συνέπεια, το προτεινόμενο υπόδειγμα των δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας εισάγει συνθήκες «εσωτερικού ανταγωνισμού» μεταξύ των προμηθευτών και αποτρέπει την πρόκληση ζήτησης παρακινούμενης από τον προμηθευτή. Ακόμη, προωθεί μορφές αποζημίωσης στη βάση του σφαιρικού προϋπολογισμού και της προοπτικής χρηματοδότησης και μειώνει το ενδεχόμενο ηθικού κινδύνου.

Επιπροσθέτως, δημιουργεί κίνητρα για μετακίνηση προμηθευτών σε απομακρυσμένες περιοχές, δεδομένου ότι οι γιατροί και οι υπηρεσίες εγκαθίστανται σε περιοχές, στις οποίες υπάρχει εισόδημα παρά σε εκείνες στις οποίες υπάρχει ανάγκη. Τέλος, βελτιώνει τις επιλογές των χρηστών και την κυριαρχία τους ως καταναλωτών και ενσωματώνει το ιατρικό σώμα στο σύστημα υγείας.

Το debate 

Υπάρχει συζήτηση και αντιπαράθεση για την επιλογή του «άριστου» συστήματος υγείας ανάμεσα στην εγκαθίδρυση μιας «μονοπωλιακής» Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας, ή ενός μεικτού και πλουραλιστικού συστήματος Κοινωνικής Ασφάλισης. Οι πραγματικές επιλογές, όμως, προσδιορίζονται από τη «γενετική» των συστημάτων σε κάθε χώρα αλλά και από τις ειδικές συνθήκες οι οποίες προσδιορίζονται από πολιτικά, κοινωνικά και οικονομικά χαρακτηριστικά.

Στην πραγματικότητα, όμως, το βασικό ζήτημα είναι ο τρόπος με τον οποίο ανευρίσκονται και συγκεντρώνονται οι οικονομικοί πόροι. Η διεθνής εμπειρία έχει να επιδείξει ποικίλες προσεγγίσεις στο πρόβλημα αυτό. Η επίδραση της υγείας στην οικονομία και της οικονομίας στην υγεία, οδηγούν στην ύπαρξη «πολλαπλών ισορροπιών» και σε μία κακή ισορροπία.

Η κακή υγεία οδηγεί σε φτώχεια, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε κακή υγεία. Με την έννοια αυτή, ο πληθυσμός οδηγείται σε μια μακροχρόνια κατάσταση κακής υγείας και φτώχειας. Αντιθέτως, σε μια καλή ισορροπία, η καλή υγεία προκαλεί αύξηση του ανθρώπινου κεφαλαίου και της παραγωγικότητας, ενώ ταυτόχρονα οδηγεί σε οικονομική μεγέθυνση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε καλύτερο επίπεδο υγείας και αντιστρόφως.

Υπό το πρίσμα αυτό, η επιλογή βρίσκεται ανάμεσα στις ατελείς αγορές και στο ατελές κράτος για τη ρύθμιση της ισορροπίας. Αυτή αναζητείται στο πεδίο των διαρθρωτικών αλλαγών που βασίζονται στην αλλαγή της «τεχνολογίας παραγωγής» και στους μετασχηματισμούς μείζονος κλίμακας. Έμφαση πρέπει να δοθεί στην (κοινωνική) ισότητα, την (ιατρική) αποτελεσματικότητα και την (οικονομική) αποδοτικότητα.