Το ΕΣΥ και ο Πύργος της Πίζας

του Γιάννη Κυριόπουλου  –

Ένα σημαντικό μέρος αναλυτών και εμπειρογνωμόνων της υγείας καθώς επίσης και πολιτικών πλανώνται (υπό την επιστημονική και τεχνική οπτική) ή σκέπτονται υστερόβουλα (υπό την πολιτική προσέγγιση) όταν θεωρούν ότι το σύστημα υγείας στην Ελλάδα συνίσταται από δυο διακριτούς και αυτοτελείς τομείς (δημόσιος και ιδιωτικός). Στην πραγματικότητα, οι δύο τομείς αποτελούν “συγκοινωνούντα δοχεία” σε μια ενιαία (και συμπληρωματική) οικονομική και λειτουργική ενότητα.

Η διατύπωση αυτή δεν αναφέρεται απλώς σε κάποια τυπολογική ταξινόμηση, αλλά κυρίως στην πλημμέλεια ανάπτυξης κατάλληλων πολιτικών για τον ιδιωτικό τομέα παραγωγής υγειονομικής φροντίδας. Ειδικότερα, αναφέρεται στην απουσία πολιτικών για την (υψηλή διαχρονικά) ιδιωτική δαπάνη υγείας.

Είναι παγκοίνως γνωστόν ότι, πλέον του ημίσεος αιώνος στη χώρα μας, οι μη (θεσμοποιημένες) ιδιωτικές πληρωμές και (κυρίως) οι παραπληρωμές συνιστούν το κρίσιμο στοιχείο για την επίτευξη ισορροπίας στις υγειονομικές αγορές. Με τον τρόπο αυτό έχει αναπτυχθεί ένας ιδιότυπος μηχανισμός “διόρθωσης τιμών και εισοδημάτων” στον υγειονομικό τομέα, δια του οποίου επιτυγχάνεται η αναγκαία (και επιθυμητή;) ισορροπία στο σύστημα υγείας. Κι αυτό, λόγω της δεδομένης αναποτελεσματικότητας των δημοσίων παρεμβάσεων να εισάγουν κανόνες εύρυθμης λειτουργίας.

Έν άλλοις λόγοις, η παράκαμψη αυτή δίδει τη δυνατότητα έκφρασης των προτιμήσεων των καταναλωτών, ώστε να επιτυγχάνεται μικρό κόστος χρόνου, έγκαιρη προσοχή και ποιότητα στη φροντίδα. Ταυτοχρόνως, όμως, και (δυνητικά) επίτευξη των θεμιτών εισοδηματικών και άλλων στόχων των επαγγελματιών υγείας. Πρόκειται για μια μακροχρόνια στρέβλωση, μια μόνιμη παρέκκλιση, η οποία, όμως, προσδίδει μια “παράδοξη” ευστάθεια –για πολλές δεκαετίες– στο σύστημα υγείας. Κατά μία έννοια θυμίζει τον Πύργο της Πίζας!

Η ιδιοτυπία της αγοράς υγείας

Οι κύριες και σοβαρές παρενέργειες αυτής της ιδιομορφίας συνοψίζονται στην ύπαρξη εκτεταμένης παραοικονομίας και συχνάκις αθέμιτου πλουτισμού. Επίσης, στην διαρκώς αυξανόμενη διεύρυνση των κοινωνικών και οικονομικών ανισοτήτων, οι οποίες συνδέονται με την υγεία. Δηλαδή, πρόκειται για μια εξέλιξη, η οποία εκφράζει τη “μεσαία τάξη” και έχει επιβληθεί στο σύνολο της κοινωνίας.

Στο πλαίσιο αυτό, οι προμηθευτές των υπηρεσιών υγείας (κυρίως οι γιατροί) επιδιώκουν την ενίσχυση των (όντως πενιχρών επισήμως) εισοδημάτων τους. Οι δε ασθενείς επιχειρούν τη διεύρυνση των (περιορισμένων) επιλογών τους και τη μείωση του (πράγματι υψηλού) κόστους χρόνου. Έτσι, η (μερική) ασφαλιστική κάλυψη απαλλάσσεται από σημαντικό χρηματοδοτικό βάρος (πάνω από 35%) για την πλήρη αποζημίωση της ιατρικής περίθαλψης.

Ως εκ τούτου, είναι προφανές ότι η λειτουργία του συστήματος υγείας στη χώρα έχει διαχρονικά ειδικά και μόνιμα χαρακτηριστικά. Μεταξύ αυτών είναι ότι οι άμεσες πληρωμές και παραπληρωμές έχουν κυρίαρχη θέση στη φύση και τον χαρακτήρα των ανταλλαγών. Η ιδιοτυπία της αγοράς υγειονομικών υπηρεσιών είναι ότι σ’ αυτήν κυριαρχεί η ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ γιατρού και ασθενή.

Ενίσχυση της θέσης των ασθενών

Ως εκ τούτου, η επικυριαρχία του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου, συνδυαστικά με τις ιδιαίτερες συνθήκες της αγοράς (άμεσες πληρωμές και παραπληρωμές), συγκροτούν ένα πλαίσιο, στο οποίο οι σχέσεις γιατρών και ασθενών είναι (όπως σε ολόκληρο το κόσμο) αντιπαραθετικές και ενίοτε εκρηκτικές. Κι αυτό, επειδή τα όρια αντοχής του ιατρικού πατερναλισμού (προϊόντος του χρόνου και της βελτίωσης της πληροφόρησης των ασθενών) βαίνουν μειούμενα.

Η διαπίστωση αυτή δεν έχει ιδεολογικό, ηθικό ή αισθητικό χαρακτήρα, αλλά συγκροτείται στη βάση των ειδικών δομικών χαρακτηριστικών του υγειονομικού συστήματος. Υπό την έννοια αυτή, οι προσδοκίες και τα συμφέροντα των γιατρών και των ασθενών δεν ταυτίζονται αυτονοήτως και “νομοτελειακά”.

Στην πραγματικότητα, συγκλίνουν ή αποκλίνουν, αναλόγως των ειδικών συνθηκών. Στο πλαίσιο αυτό, οι καλοί επαγγελματίες γιατροί ενδιαφέρονται για την καλή υγεία των ασθενών τους, ώστε να ενισχύουν την φήμη και το κύρος τους. Και ως εκ τούτου, να προσελκύουν την προτίμηση των ασθενών σε αντίθεση με τους άλλους μη καλούς επαγγελματίες γιατρούς.

Συνθήκες ελεγχόμενου ανταγωνισμού

Υπό την έννοια αυτή και δοθείσης της υπερισχύουσας δομικής αντιπαραθετικής και αποκλίνουσας σχέσης μεταξύ γιατρών και ασθενών, η εθνική πολιτική υγείας οφείλει να εστιαστεί στην ενίσχυση της θέσης των ασθενών. Αυτό μπορεί να γίνει δια της πληρέστερης και προσανατολισμένης πληροφόρησής τους, ώστε να εκφράζονται οι προτιμήσεις τους. Επίσης, δια της διεύρυνσης των επιλογών που έχουν οι ασθενείς. Παραλλήλως, η Πολιτεία οφείλει να λάβει συνδυαστικά μέτρα, ώστε η καλή επαγγελματική συμπεριφορά των γιατρών, όπως αναγνωρίζεται από τις επιλογές των χρηστών, να αποτυπώνεται στις εισοδηματικές επιδόσεις τους.

Εν κατακλείδι, η ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα προαπαιτεί την αναγνώριση του συστήματος υγείας ως “όλου”, την δυνατότητα έκφρασης των προτιμήσεων και των επιλογών των πολιτών, την ύπαρξη ευκαιριών στους επαγγελματίες υγείας και πρωτίστως την ανάδυση των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών στην επίσημη οικονομία της υγείας. Αυτό μπορεί να γίνει με τη θεσμοθέτηση τεχνικών συνασφάλισης, συμπληρωμής και μερικής (ασφαλιστικής) εξαίρεσης κάλυψης.

Η προσέγγιση αυτή οφείλει να τίθεται υπό τον γενικό κανόνα, ότι οι επιβαρύνσεις τη στιγμή της ανταλλαγής είναι ανάλογες του εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογες της ανάγκης. Η θέση αυτή είναι αναγκαία συνθήκη για την ασφαλιστική κάλυψη του συνόλου του πληθυσμού. Συνδυαστικά, η ικανή συνθήκη συνίσταται στην εισαγωγή μεθόδων ελεγχόμενου ανταγωνισμού, ώστε “τα χρήματα να ακολουθούν τους ασθενείς”. Κυρίως, όμως, απαιτείται «φως, περισσότερο φως», κατά την περίφημη και πάντα επίκαιρη ρήση του Γκαίτε.